Probus Hillegersberg IV "Hillegonda"

Ons lid Peter Wurzer besprak in deze lezing zijn ervaringen met het medisch tuchtrecht. Hieronder vind U de integrale tekst van zijn lezing:

 

Ik ben nu zo’n 18 jaar bezig met medisch tuchtrecht. In 1997 werd ik lid-jurist van het CTG. In datzelfde jaar trad de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg –in de wandeling de Wet BIG- genoemd in werking waarbij het tot dan geldende tuchtrecht ingrijpend werd gewijzigd.

Om te beginnen ging het in het nieuwe tuchtrecht niet meer alleen om de “klassieke”beroep als arts, tandarts, apotheker en verloskundigen; het aantal beroepen dat onder de werking van het tuchtrecht werd gebracht werd aanzienlijk uitgebreid, met bv. klinisch psychologen fysiotherapeuten psychotherapeuten en verpleegkundigen.

Dat was EEN belangrijke wijziging, een andere was dat de regeling van de colleges die tuchtzaken behandelden werd gewijzigd: het Medisch Tuchtcollege werd Regionaal College voor de Gezondheidszorg, en het Centraal Medisch Tuchtcollege werd Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. En ook de samenstelling van die colleges werd veranderd—ik kom daarop terug.

Tussen haakjes: als ik het over tuchtrecht heb dan is dat tuchtrecht dat geldt voor alle beroepen die onder de wet BIG vallen, maar gemakshalve spreek ik toch maar van “medisch”tuchtrecht.

 Ik ga niet proberen om ALLE aspecten van het tuchtrecht te behandelen, dat zou erg saai worden, ik ga alleen een PAAR aspecten noemen, aan de hand van voorbeelden—bij de vragen komen we dan misschien nog op andere onderwerpen.

 Ik noemde net al de Wet BIG, die het toen geldende tuchtrecht geheel op de schop nam.

 Wat waren de kenmerken van het oude, tot 1997 geldende tucht recht:

1. Niet openbare behandeling van de zaak;
2. Klager mocht niet aanwezig zijn bij de behandeling van zijn klacht;
3. Hij kreeg ook geen inzage in de stukken.

Geen wonder dat daarmee niet meer genoegen werd genomen, eigenlijk paste die oude regeling niet echt in een moderne democratische rechtsstaat.

Vanaf 1997 werd dat allemaal anders:

1. Openbare behandeling;
2. Klager werd een volwaardige procespartij, hij kreeg spreekrecht, en mocht zich laten bijstaan door een medisch of juridisch deskundige;
3. Klager kreeg recht op inzage van de processtukken.

Wat ook veranderde waren de tuchtnormen, de criteria aan de hand waarvan de klacht werd beoordeeld, Dat criterium was vroeger: ondermijning van het vertrouwen in de stand van de geneeskundigen, en: grove onkunde met ernstige schade als gevolg. Dat werd in 1997 allemaal anders. Er staan nu twee tuchtnormen in de wet, twee criteria waaraan het handelen of nalaten van de beklaagde professional wordt beoordeeld.

(citeren)—art. 47 BIG

In die eerste tuchtnorm gaat het om de relatie tussen de arts  –het geldt dus voor meer beroepen, maar gemakshalve praat ik alleen maar even over artsen—

In die eerste tuchtnorm gaat het om de relatie tussen de arts en de patiënt en diens omgeving;

In de tweede tuchtnorm gaat het om een veel breder gebied.

 

Eerst de eerste tuchtnorm:

Hoe beoordeel je of een arts voldoende zorg aan zijn patient heeft besteed?

Een voorbeeld:iemand wendt zich tot zijn huisarts ,met een klacht over pijn op de borst. De huisarts doet wat onderzoek. Maar kan eigenlijk niets vinden, en adviseert zijn patiënt om over een week terug te komen als de klachten aanhouden.

Diezelfde nacht moet de patient met spoed naar een ziekenhuis omdat hij, naar in het ziekenhuis blijkt, een acuut hartinfarct heeft.

De patiënt overleeft het, maar dient een klacht in tegen de huisarts wegens  -kort gezegd—het missen van een diagnose, dus, in termen van de wet, het tekortschieten in zorg voor de patiënt. Die klacht wordt ingediend bij het RTC. Dat is samengesteld uit 2 juristen ,waarvan een voorzitter, en drie artsen.

Wat zal het oordeel van het RTC zijn? Heeft de huisarts wel of niet voldoende zorg aan deze patiënt besteed?

De patiënt denkt: natuurlijk wordt mijn klacht gegrond verklaard—de huisarts heeft immers niet onderkend hoe ernstig mijn cardiale toestand was—dus: hij zit fout.

MAAR DAT IS MAAR DE VRAAG!

Want het RTC zal bij de beoordeling van de vraag of de huisarts voldoende zorg aan zijn patiënt heeft besteed het algemene criterium hanteren. Een criterium dat in vrijwel alle vormen van tuchtrecht geldt, en dat luidt; zou een redelijk bekwaam handelende beroepsgenoot hetzelfde hebben gedaan als de aangeklaagde arts? Of die ook de diagnose hebben kunnen missen?

Het criterium is dus niet: heeft hij de best denkbare zorg aan de patiënt besteed?

 Nee: de “maatman” is de gemiddeld goede beroepsgenoot.

En wie zal die vraag in ons geval beantwoorden, in het RTC dat bestaat uit 2 juristen en 3 artsen? Natuurlijk: de dokters, want van deze materie weten de juristen niets, althans onvoldoende. En de dokters zullen oordelen vanuit hun eigen ervaring, en vanuit richtlijnen en protocollen die hun beroepsgroep voor dit soort gevallen heeft opgesteld. Je kunt niet zomaar zeggen: diagnose gemist, dus fout gedaan en tuchtrechtelijk verwijtbaar. Zo eenvoudig ligt het niet. Anders gezegd: fout gegaan wil nog niet automatisch zeggen: fout gedaan. Dat kunnen twee heel verschillende dingen zijn.

Tussen haakjes: naast richtlijnen en protocollen kunnen, afhankelijk van de soort klacht, soms bij de beoordeling ook de meer algemene bepalingen van de WGBO een rol. Daarin is bv. opgenomen dat voor een medische behandeling toestemming van de patiënt is vereist.

 Ook de geheimhoudingsplicht van artsen en andere zorgverleners is daar geregeld.

Even terug naar het RTC: de dokters kunnen dus beoordelen of die huisarts echt fout zat of niet, en niet de juristen.
Maar wat doen juristen dan in dit soort colleges? Hebben ze daar eigenlijk wel een functie?
JA, die hebben ze, zij het in het ene geval meer dan in het andere.

In het voorbeeld dat ik net gaf is een specifiek medisch-technisch punt aan de orde—de juristen laten zich dan leiden door het oordeel van de artsen.

Maar er kunnen zich ook klachten voordoen waarin het gaat om iets wat meer juridisch van aard is—en dat soort klachten neemt toe, de maatschappij juridiseert steeds meer. Dan gaat het bv. om het beroepsgeheim—is dat al of niet geschonden??—dat kan behoorlijk ingewikkeld liggen, en dan zullen de juristen het voortouw nemen (ik kom hier straks op terug).

Laten we even teruggaan naar de casus van de huisarts die de diagnose heeft gemist. Laten we aannemen dat het RTC de klager gelijk geeft en oordeelt dat de huisarts inderdaad tekort is geschoten in zijn zorgplicht. Die krijgt daarvoor een berisping.

Maar de patiënt vindt dat onvoldoende: die vindt dat de huisarts minstens voor een jaar geschorst had moeten worden.

Hij gaat dus in hoger beroep  (de huisarts gaat niet in beroep, hij legt zich bij de berisping neer) en komt terecht bij het CTG, dat landelijk alle appelzaken behandelt.

Dat CTG is iets anders samengesteld dan de RTC’s: hier zitten drie juristen in, en twee beroepsgenoten. Hier hebben de juristen dus de overhand, tenminste numeriek gezien.

Wat gaat het RTC met de zaak doen?

Ik kan daar heel kort over zijn: de patiënt wordt n.o. in zijn beroep verklaard—dat betekent dat het CTG de zaak niet in behandeling beemt.

Want volgens de wettelijke regeling kan een klager wiens klacht bij het RTC gegrond is verklaard niet in beroep alleen omdat hij de opgelegde maatregel te licht vindt.

Waarom heeft de wet dat zo geregeld?
Dat heeft te maken met een van de hoofdkenmerken van het tuchtrecht.

Het gaat  in het tuchtrecht niet in de eerste plaats om genoegdoening van de klager, maar in wezen om de waarborging van de kwaliteit van de beroepsuitoefening, van de behandeling van en zorgverlening aan de patiënt.

DIE moet gewaarborgd worden.

Die waarborging heeft de wet gezocht in het feit dat de behandeling van de klacht geschiedt door vijf tuchtrechters per college, beroepsgenoten van de aangeklaagde daaronder begrepen, en door de zwaarte van de eventueel op te leggen maatregel.

 

De vraag of de  klagende patient tevreden zal zijn over de opgelegde maatregel speelt daarbij geen rol.

Hij kan alleen in hoger beroep als zijn klacht geheel ongegrond wordt bevonden.

Er is ook nog een tweede tuchtnorm  —-(citeren)—die gaat dus niet meer over de arts-patient relatie, maar om  het belang van de individuele gezondheidszorg IN HET ALGEMEEN.

Waaraan  moet je dan denken? Eigenlijk teveel om op te noemen—de vraag of iets wel of niet onder deze tuchtnorm valt doet zich met enige regelmaat voor. Dat komt mede door de toch vrij vage formulering van die norm.

Maar een paar voorbeelden van wat er in ieder geval WEL onder valt:

—een arts die roddelt over een andere arts (als arts, niet als privé persoon);

—een arts die zich in de media op onjuiste wijze uitlaat over zaken betreffende de volksgezondheid;

—een arts die onjuist declareert bij de verzekeraar.

Klagers zullen hier meestal niet patiënten zijn, maar het kunnen bv, collega-artsen zijn, of –onder omstandigheden—de Inspecteur Volksgezondheid.

 

Dan iets over de tuchtrechtelijke maatregelen die kunnen worden opgelegd.

Dat zijn, in volgorde van zwaarte, allereerst de doorhaling van de inschrijving in het register: dan mag je je beroep niet meer uitoefenen. Maar dan moet je het wel heel erg bont gemaakt hebben. Ik heb het maar een enkele keer meegemaakt dat die maatregel werd opgelegd. Het ging toen om een arts die bij herhaling frauduleus had gedeclareerd, en ook bij herhaling vrouwelijke patiënten lastig viel met ongewenste intimiteiten, en die hiervoor al twee keer een berisping had gehad.

 Gelukkig komen dit soort gevallen uiterst zelden voor.

Dan: de gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid. BV.: een chirurg mag wel blijven functioneren, hij mag alleen een bepaald soort operaties niet meer uitvoeren. Een zware maatregel die zelden voor komt.

Schorsing voor maximaal een jaar: ook een zware maatregel , Voorbeeld : een alternatieve verloskundige die o.g.v. zeer eigen, om niet te zeggen: eigenwijze, opvattingen in een aantal gevallen veel te laat de hulp van een arts inriep als dat echt wel nodig was, en die zodoende moeder en kind nodeloos in gevaar bracht. Het RTC gelastte de doorhaling , maar het CTG schorste haar voor een jaar, dus een lichtere maatregel— maar alleen omdat zij inmiddels tot beter inzicht was gekomen.

Geldboete: heb ik nog nooit meegemaakt. Ik weet eigenlijk niet waarom dat zo zelden wordt opgelegd.

Dan wat wordt beschouwd als de lichtere maatregelen: de berisping, en de allerlichtste: de waarschuwing.

 Ze gelden allebei als LICHTE maatregel , maar dat  is eigenlijk onjuist, want:

Om te beginnen: welke maatregel dan ook  -zelfs de lichtste- wordt als uiterst pijnlijk ervaren—er ligt immers het oordeel aan ten grondslag dat je als professional tekort bent geschoten en dat komt voor iedere professional hard aan. Er zijn gevallen bekend waarin artsen hun”basale”zekerheid kwijt raakten door de oplegging van een berisping. Je kunt je afvragen of het tuchtrecht in zo een geval zijn doel niet heeft voorbij geschoten, want een onzekere dokter kan geen goede dokter zijn, net zomin als een onzekere chauffeur een goede weggebruiker kan zijn.

Dan: de lichtste maatregel: de waarschuwing.

Er is een fundamenteel onderscheid tussen berisping enerzijds en waarschuwing anderzijds:

Een berisping heeft een duidelijk verwijtende en veroordelende strekking,  terwijl een waarschuwing meer het karakter heeft van een zakelijke terechtwijzing zonder dat daar nu een heel duidelijk verwijt bij wordt gemaakt—ENIG verwijt zal er natuurlijk wel zijn, anders kom je niet aan oplegging van een maatregel toe.

Daar komt nog iets bij. Sinds kort worden berispingen wel, maar waarschuwingen niet op het internet gepubliceerd—en dat maakt voor degene die de maatregel krijgt opgelegd natuurlijk wel verschil.

Overigens kunnen bij de bepaling van de maatregel naast de ernst van de gemaakte fout soms ook andere motieven meespelen, bv. heeft de betrokkene zich wel of niet toetsbaar opgesteld; heeft hij er blijk van gegeven van zijn fout te hebben geleerd, en: is er sprake van recidive.

Dan een paar losse onderwerpen:

—wat doen juristen eigenlijk in tuchtcolleges? Ik heb al gezegd: er komen steeds meer zaken waarin een belangrijk juridisch punt speelt. Met name gaat het dan vaak om de geheimhoudingsplicht.

Hoever gaat die plicht? Vroeger leek dat heel eenvoudig: een arts hield in beginsel altijd zijn mond (een enkele uitzondering daargelaten, doet ter hier verder niet toe).

Tegenwoordig is dat, o.g.v. veranderende maatschappelijke opvattingen, allemaal een beetje gaan schuiven.
Nog steeds geldt, o.g.v. de WGBO, in beginsel de geheimhoudingsplicht—en wel omdat iedereen zich, zonder vrees voor openbaarmaking, zijn verhaal aan een arts (en andere zg. geheimhouders) moet kunnen vertellen.

Maar in middels is in de rechtspraak de notie ontwikkeld dat een beroepsgeheim, niet alleen van de arts, maar bv. ook van notaris, advocaat, moet kunnen worden doorbroken MITS aan drie voorwaarden is voldaan:

1. het moet gaan om een zaak van groot belang, bv. een moordzaak; en:
2.  de inlichting die men wil hebben moet niet op een andere amnier verkregen kunnen worden.
3. En het is alleen de rechter die de beslissing tot doorbreking van het beroepsgeheim kan nemen.

Verder is de deelname van juristen aan tuchtrechtpleging wenselijk omdat zij wat meer dan andere beroepsgroepen oog hebben voor procedurele aspecten bij de behandeling van een zaak, en voor het belang dat met inachtneming van procedureregels is gemoeid.

Een voorbeeld: het is voorgekomen dat eenberoepsgenoot-lid van een college uit het oog verloor dat een rechter –en dat is hij als lid van een college—zich tijdens de behandeling van een zaak niet uitlaat over de al dan niet gegrondheid van een klacht. Dat hangt samen met de regel —en dat is een heel erg fundamentele regel, niet zomaar een formaliteit—dat de rechter niet vooringenomen mag zijn, en zijn oordeel moet uitstellen tot na afloop van de gehele behandeling.

Bij juristen wordt een dergelijke regel tijdens de opleiding ingepompt, voor beroepsgenoten zal dat soms minder vanzelfsprekend zijn.

TENSLOTTE: iets over de toekomst van het tuchtrecht.

De huidige situatie is dat indiening van een klacht bij een tuchtcollege heel erg gemakkelijk is. Het is niet aan formaliteiten gebonden, je hebt geen advocaat nodig, en je hoeft geen griffierecht te betalen, kortom: een enkel briefje volstaat.

Je kunt je afvragen of dat niet al te gemakkelijk is.

ENERZIJDS: het is van groot belang dat toegang tot de tuchtrechter gemakkelijk is, maar ANDERZIJDS: de mogelijkheid van MISBRUIK, d.w.z. het zomaar in het wilde weg klagen, wordt wel erg makkelijk.

Voorbeeld: in een niet al te ernstige zaak diende een klager klachten in tegen 23 functionarissen van een en hetzelfde ziekenhuis, waarvan sommige niet eens betrokken waren bij het gebeuren waar de klacht betrekking op had.

Naast misbruik bestaat er ook ONEIGENLIJK gebruik van het klachtrecht: het gaat dan niet om de handhaving van de kwaliteit van de zorgverlening  –het eigenlijke doel van het tuchtrecht— maar om iets heel anders, meestal geld, bv. een WAO uitkering.

De aangeklaagde is in dit soort gevallen vaak een verzekeringsarts of een keuringsarts. Die heeft dan een voor de klager niet gunstig rapport geschreven (bv. dat hij best tot werken in staat is), en de reactie is dan een tuchtklacht tegen de betreffende arts.

OF: het tuchtrecht wordt gebruikt als opstapje naar een civiele zaak. Want het is natuurlijk gunstig als je schadevergoeding gaat claimen om een uitspraak van een tuchtrechter te hebben waarin je klacht gegrond wordt verklaard.

De wetgever is momenteel bezig om te bezien hoe dit allemaal beter geregeld kan worden. Of dat tot resultaat, laat staan snel resultaat zal leiden weet ik niet. De eerste discussies over  een nieuwe regeling van het tuchtrecht dateerden van 1967, maar de wet die dat regelde werd 30 jaar later ingevoerd, de Wet Big, in 1997.

Bovendien ligt beperking van de toegang tot de tuchtrechter politiek gezien niet erg lekker.

Een slotopmerking:
denk niet dat artsen, of leden van welke beroepsgroep ook, als ze deel van een tuchtcollege uitmaken, zullen proberen om hun aangeklaagde collega de handen boven het hoofd te houden. Eerder is soms het omgekeerde het geval: het komt voor dat leden-juristen de leden-beroepsgenoten eraan moeten herinneren hoe hoog de laat in het tuchtrecht ligt: er wordt niet geëist dat de aangeklaagde de best denkbare zorg heeft verleend, maar “slechts”dat hij zich heeft gedragen zoals van een redelijk handelende beroepsgenoot verwacht mocht worden.

Ik heb hiermee niet alle aspecten van medisch tuchtrecht behandeld. Maar misschien zijn er vragen.